大医晓病｜南方医科大学南方医院孙竞：血友病关节出血疼痛甚至超过分娩疼痛
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（原标题：大医晓病｜南方医科大学南方医院孙竞：血友病关节出血疼痛甚至超过分娩疼痛）
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血友病是由基因突变造成的凝血因子缺乏引起的一种遗传病，发病率在2.73/10万左右，是国家公布的第一批罕见病之一。
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每年的4月17日为“世界血友病日”。经济观察报采访了南方医科大学南方医院血液科教授、主任医师孙竞，孙竞是血友病诊疗领域的权威专家。
孙竞表示，由于凝血因子VIII和凝血因子IX缺乏，血友病的主要表现是出血不止，日常走路的关节摩擦就会导致出血，所以血友病患者有一个俗称叫“玻璃人”――关节很快像玻璃一样碎了，实际上是关节反复出血造成的关节残疾。
“目前国内登记在册的血友病患者有4万人左右，跟国外比年轻患者比较多。这20年来我国血友病的诊疗已经有了很大的进步，我想再过50年，这些20岁以下的人，活个七八十岁是没有问题的。”孙竞说。
经济观察报：频繁出血对血友病患者带来哪些危害？
孙竞： 第一，血友病大约70%―80%的出血都发生在关节。只要患者不是静躺不动，一走路或者活动关节，就可能因摩擦而出血。关节腔出血带来的疼痛非常剧烈。我们通常用1到10级来形容疼痛强度，1级是像蚊子叮咬的痒感，10级则是分娩或胆结石那种极度疼痛，血友病关节出血的疼痛可以说是第11级，甚至超过分娩疼痛。
第二，血友病分轻型、中型、重型。目前重型的占了将近一半，重型患者一年出血在20―50次，一个月2―5次，急性出血疼痛会伴随终身。反复的慢性出血导致关节残疾，没有办法正常上学，也没办法通过工作获得收入，生活质量很低，这是病人最痛苦的事情。
第三，某些重要部位的突然出血，比如颅内出血、消化道大出血，如果不能及时治疗会有生命危险。所以在医疗欠发达的地方，尤其是很多地方凝血因子不够，不能及时止血，会造成早逝。
经济观察报：患者首诊时往往是什么样的病征？医生如何识别这个病？它的诊断难不难？
孙竞：血友病的诊断实际上不难。只要患者有反复出血倾向，比如小时候出牙就会血流不止，身上莫名其妙出现瘀斑，这种情况就要怀疑是不是血友病。
医院通过凝血功能筛查就能初步判断是否为血友病。我国二级以上医院，特别是具备开展手术能力的医院，常规都会进行凝血四项检查，就是为了避免术中发生无法止血的意外。到底是血友病A还是血友病B，做因子的活性检测就可以鉴别。
经济观察报：血友病的主要治疗目标是什么？现在主要有什么治疗方式？
孙竞：重型血友病患者是我们主要关注的目标，因为他们会反复出血，造成关节残疾甚至有生命危险。轻型或者是中型的病人，只是偶尔出血，只需要注意外科手术中避免出血。
重型病人的凝血因子水平在1%以下，而正常人是100%，所以血友病的治疗就是补充凝血因子，也就是替代治疗。
替代治疗有两个策略，一是按需治疗，也就是在患者出血之后，立即补充凝血因子以止血。这个方法就像“亡羊补牢”，虽然可以在短时间内止血、缓解疼痛，但治标不治本，不能阻止下一次出血的发生。尤其是对关节来说，每一次出血都可能带来不可逆的损伤，一两次还好，长期反复出血就会导致关节功能受损甚至残疾。
所以更好的策略是定期规律地补充凝血因子，提前维持体内凝血因子的最低有效水平，避免出血的发生，这种方式我们称为“预防治疗”。要定期给，一周给两次或者三次，这个要求很低，保持凝血因子水平在1%或者3%以上，把重型的病人变成中型病人。
但目前我国预防治疗面临两个方面的挑战。一方面凝血因子是静脉给药，一周两三次，一年下来180多次，这个对患者和家属都是很大的负担。另一方面是约有30%的重型病人输入外来的凝血因子，会产生抗体，也就是VIII因子或IX因子的抑制物，这时候替代治疗就失效了。所以我们也期待更多创新的治疗方式能够帮助血友病病人更好地实现预防治疗。
经济观察报：多学科协作在血友病患者的综合管理中重要吗？
孙竞：凝血因子的替代治疗是血友病治疗中最核心、最基础的一环，也是最优先的事情。但除了补因子，综合管理和多学科协作也很重要，甚至可以说占了一半的权重。
比如一个血友病病人，关节出血的情况因人而异，治疗肯定不能千篇一律。现在最基础的方式是按照体重计算剂量，但是每个人的代谢速度不同，同样的剂量效果可能完全不一样。所以我们需要个体化的调整――什么时候加量、什么时候可以少打一些，怎么节省药物、提高效率。这些都不是光靠医生一个人来判断的，我们要教病人自己去感知和判断，比如周末活动多了、假期出行了，是不是该提前加量。
同时，我们也会用一些客观的手段来辅助判断，比如，超声可以看关节有没有积血和损伤，再结合X光、核磁、血液检查等，综合评估病情。还会评估病人的家庭情况，比如小孩心理状态怎么样，这些都会影响治疗策略。
另外，打针问题上，光有药不行，还得让病人用得上。我们要教会他们自己静脉注射，做好家庭治疗，提高治疗的依从性。
很多血友病的孩子随着年龄增长，要从儿科转到成人科，我们也要做好衔接。血友病患者经常会遇到需要其他科室协助的情况，比如要拔牙，普通牙医一听“血友病”就拒绝了。其实只要我们血液科和口腔科配合好，是完全可以操作的。再比如小孩包皮手术、泌尿系统问题等，我们也需要泌尿科、麻醉科、外科等多学科一起支持。
所以，血友病的治疗绝不是某一个医生或一个科室的事情，而是要有一个从儿科到成人，从血液科到口腔科、骨科、麻醉科等在内的多学科团队，来为患者提供全生命周期的照护。这才是真正意义上的“综合管理”和“综合关怀”。
我经常说，因子治疗是“吃饱饭”，但怎么吃得健康、吃得营养、吃得安全，这是综合管理要做的事。
