透视平安健康险2025年理赔半年报：赔付37.7亿，同比增16%，"出院即赔"率达99%
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8月26日，平安健康保险股份有限公司（下称"平安健康险"）发布2025年理赔半年度报告。报告显示，2025年上半年，公司理赔案件数279万件，同比增长21%；理赔客户数96.3万人，同比增长34%；赔付金额37.7亿元，同比增长16%，单客户最高赔付262万元，单笔最大直付购药金额为129万。
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值得关注的是，平安健康险再添理赔服务创新举措，"就医理赔一体化"服务模式全面升级，从"出院三日赔"升级为"全程帮陪，出院即赔"，"全程帮陪"覆盖"看病、就医、理赔"全流程，"出院即赔"进一步提高客户的理赔速度和便捷度，有望再次引领行业理赔模式的创新迭代。
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96.3万客户的"三省"答卷
陪诊陪护需求激增，出院即赔率达99%
从半年报数据来看，平安健康险上半年理赔服务在覆盖广度与服务深度上均实现显著突破。其中，线上线下服务齐头并进，成为客户就医理赔的重要支撑。
"帮看病"环节，线上问诊成为健康服务"主阵地"。上半年，平安健康险专属家医线上问诊客户量突破264万人次，同比激增542%，平均问诊人次4.6次，同比增长10.58%；从年龄分布看，30岁到50岁的中年群体是线上问诊的主力军，占比达68%，主要受急性上呼吸道感染、胃肠功能紊乱、皮炎、湿疹、咳嗽等常见病困扰。专属家医1V1问诊不仅为客户提供专业的就诊建议，还高效解决了客户小病小痛的健康困扰。
"帮就医"环节，陪诊陪护服务需求持续攀升，凸显线下服务温度。数据显示，平安健康险上半年就医协助服务人次数超7.66万，就医陪诊服务人次数超1.64万，同比增长34%；住院探视服务超6.24万人次，同比增长75%；住院陪护服务超2.13万人次，同比翻倍增长。服务数据背后，是1600多名专业陪诊师、3300多名专业陪护师组成的服务网络。截至2025 年 6 月，平安健康险陪诊陪护服务已经覆盖了全国320个地级市、3087家三级医院。
"帮理赔"环节，在理赔效率方面，服务前置化成效显著。上半年平安健康险理赔前置指导12.6万人、服务超19万人次，理赔资料代办人次为 2.5 万，减免客户单证超10万份，用户理赔流程更加快捷顺畅，最快结案时效仅22秒，出院即赔率达99%。
"出院即赔" 再树行业标杆
特药清单持续扩展，特药使用人次同比增长67%
据了解，通过专属家医线上问诊、陪诊陪护协助就医、MDT多学科精准诊治以及理赔全程指导，"全程帮陪"覆盖了"看病、就医、理赔"全流程。客户住院前报案，资料齐全，出院当天即可完成赔付，最终实现"出院即赔"。"全程帮陪，出院即赔"破解了行业"多头对接、流程繁琐"的痛点，让客户享受到"省心，省时又省钱"的一站式就医理赔服务。
谈到此次服务的全新升级，平安健康险理赔管理部总经理蔡黎明表示："健康险服务已从早期附加服务的简单叠加，进入专业化经营阶段。平安健康险的‘出院即赔’也并非简单提速，背后是公司智能化理赔系统的支撑以及专业医疗网络资源、专病诊疗资源的建立。"
据蔡黎明介绍，依托人工智能技术，平安健康险打造理赔智能体，实现智能交单、智能录入，智能审核以及智能理算，AI理赔已覆盖所有业务场景，其中AI材料解析率99%，AI录入率72%，AI审核率61%，AI理算达100%。
平安健康险还通过三大举措实现理赔时效突破：一是理赔团队实行排班制度，确保全天24小时响应客户需求；二是引导客户提前报案，使理赔流程与就医流程同步推进，在住院期间完成调查等核心环节；三是优化结算机制，实现客户出院当天即可收到理赔款。
数据显示，截至目前，医疗网络资源方面，平安健康险已覆盖全国337个城市，3045家公立三级医院，公立二级医院全覆盖，直结服务覆盖全球超200个国家和地区的150万＋医疗服务提供方。专病诊疗资源方面，平安健康险已有超20位权威肿瘤学会主委、副主委领衔，1000位肿瘤医院专家组成的诊疗团队，精准诊治服务满意度达98%。特药服务方面，平安健康险逐步建立与药企的定期交流机制，通过及时了解计划上市药品及其覆盖适应症的相关动态，结合客户需求进行科学评估，确保能够以最快速度将疗效好、需求高的创新药纳入到产品保障中，持续扩展产品特药清单。2025 年上半年特药使用人次达9万次，同比增长67%。，单人最多特药使用次数为35次，单笔最大直付购药金额为129万。
"就医理赔一体化"模式的持续升级，是平安健康险始终"以客户为中心"的生动注脚。从2005年到2025年，平安健康险 20 年来持续深化"健康保险+医健服务"双轮驱动模式，守护人民健康美好生活。未来，平安健康险将继续用更高效的服务、更温暖的守护，让"省心、省时、又省钱"的就医理赔体验惠及更多家庭，让每个家庭都能拥有坚实的平安"医"靠。
(编辑：许楠楠) 关键字：
